فرم درخواست ارباب رجوع
این فرم درخواست را جهت بررسی تکمیل نمائید
نام و نام خانوادگی
شماره پروانه کسب
حوزه کلانتری
تلفن منزل
  • تنها از اعداد میتوانید استفاده کنید.
  • مثال: 07137251234
    تاریخ صدور پروانه
    کد پستی ده رقمی
  • تنها از اعداد میتوانید استفاده کنید.
  • حداقل تعداد حروف باید 10 حرف باشد.
  • حداکثر تعداد حروف مجاز 10 حرف میباشد.
  • منطقه شهرداری
    شماره ملی مالک
  • تنها از اعداد میتوانید استفاده کنید.
  • حداقل تعداد حروف باید 10 حرف باشد.
  • حداکثر تعداد حروف مجاز 10 حرف میباشد.
  • تلفن ثابت مالک
  • تنها از اعداد میتوانید استفاده کنید.
  • مثال: 07137251234
    تلفن همراه متقاضی
  • تنها از اعداد میتوانید استفاده کنید.
  • حداقل تعداد حروف باید 11 حرف باشد.
  • حداکثر تعداد حروف مجاز 11 حرف میباشد.
  • مثال : 09171234567
    تلفن همراه مالک
  • تنها از اعداد میتوانید استفاده کنید.
  • حداقل تعداد حروف باید 11 حرف باشد.
  • حداکثر تعداد حروف مجاز 11 حرف میباشد.
  • مثال : 09171234567
    شماره ملی متقاضی
  • تنها از اعداد میتوانید استفاده کنید.
  • حداقل تعداد حروف باید 10 حرف باشد.
  • حداکثر تعداد حروف مجاز 10 حرف میباشد.
  • آدرس محل کسب درخواستی
    آدرس جهت مکاتبات ضروری
    شماره اشتراک آب
    شماره اشتراک گاز
    شماره اشتراک برق
    نوع درخواست
    اجباری
    انصراف از ادامه فعالیت
    تقاضای جلوگیری از پلمپ
    معرفی نامه
    معرفی نامه به
    تائیدیه
    اجباری
    تمامی اطلاعات فوق را بطور صحیح وارد کرده ام و مسئولیت هرگونه اشتباه در تکمیل کردن اطلاعات را به عهده میگیرم .
    تصویر كد امنیتی
    عکس خوانده نمی شود
    کد امنیتی:*
  • کد امنیتی که در تصویر مشاهده میکنید را در فیلد بالا بنویسید.
  • لطفا اطلاعات خواسته شده را با دقت تکمیل نمائید. پس از ثبت و ارسال فرم از طریق ایمیل و یا شماره های تماس ثبت شده در فرم ارسالی با شما تماس گرفته خواهد شد. در ضمن پس از ارسال فرم یک کد پیگیری نیز به شما داده خواهد شد که نزد خود محفوظ نگه دارید.